绵阳市城镇居民大病保险办法

  第一章 总 则

  第一条 为进一步完善全市城镇居民基本医疗保险制度，提高重特大疾病保障水平，根据《国家发改委等六部委关于开展城镇居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《省发改委等六部门关于开展城镇居民大病保险工作的实施意见(试行)》(川发改社会〔2013〕302号)及《四川省人民政府办公厅关于全面开展城镇居民大病保险工作的通知》(川办发〔2014〕22号)精神，结合我市实际，制定本办法。

  第二条 城镇居民大病保险遵循“以人为本，政府主导，因地制宜，责任共担”原则。

  第三条 城镇居民大病保险实行市级统筹,统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承办机构。

  第四条 市医改办负责确保大病保险与全市其他医改任务协同推进。

  市人力资源和社会保障局负责牵头全市城镇居民大病保险行政管理工作，并对城镇居民大病保险工作实施监管。县市区人力资源和社会保障局负责本辖区城镇居民大病保险行政管理工作。

  市卫生局负责加强对医疗服务机构的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。

  市财政局负责明确利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。

  市民政局负责做好医疗救助与大病保险衔接。

  市保险行业协会负责做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。

  第五条 参加本市城镇居民基本医疗保险的参保人，均列入城镇居民大病保险保障对象。

  第二章 基金筹集

  第六条 城镇居民大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，参保人员个人不缴费。

  第七条 城镇居民大病保险的筹资标准，由市人力资源和社会保障局结合我市经济社会发展水平、医疗保险基金结余情况和近年医疗费用发生和支出情况等因素适时公布。

  第八条 城镇居民大病保险基金当年净赔付率超过90%及以上的，下一年度方可调整筹资标准，年上调幅度不超过20%，在一个承办期限内，累计上调幅度不超过40%。

  第三章 保障范围

  第九条 城镇居民大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

  第十条 合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用;物价部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用;对部分常见多发性重特大疾病，经省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用(现阶段病种为《四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排》(川办发〔2012〕26号)规定的重特大病种)。

  第十一条 城镇居民大病保险参保人每一保险年度内由大病保险基金支付的累计报销额度实行封顶限制。年度累计最高限额标准由市人力资源和社会保障局另行公布。

  第十二条 城镇居民大病保险年度与城镇居民基本医疗保险一致。

  第四章 待遇支付

  第十三条 普通住院补充报销：在城镇居民大病保险的一个保险年度内，城镇居民基本医疗保险报销后，单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用达到一定起付标准后，对超过起付标准的医疗费用实行分段式报销，费用越高报销比例越高，总体支付比例不低于50%。大病保险起付标准不高于当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入。普通住院补充报销支付实行额度限制，具体标准由市人力资源和社会保障局根据基金运行情况和保障水平另行公布。

  第十四条 大额补充报销：在城镇居民大病保险的一个保险年度内，单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过当年我市城镇居民基本医疗保险最高封顶线后，超过最高封顶线部分报销50%。

  第十五条 重特大疾病报销：城镇居民患下列重特大疾病的，即终末期肾病(尿毒症)、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。在一个有效保险年度内，经审批所需门诊费用城镇居民基本医疗保险统筹基金报销后剩余部分，由城镇居民大病保险报销50%。

  第五章 组织方式

  第十六条 由市人力资源和社会保障局通过公开招标，选定一家具备资质的商业保险机构与市本级、各县市区医保经办机构合作，承办全市城镇居民大病保险。

  第十七条 城镇居民大病保险招投标工作遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则，招标内容主要包括：

  净赔付率(净赔付率=理赔金额/总保费)、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。市人力资源和社会保障局作为招标人应规范评标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。

  第十八条 符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。

  第十九条 大病保险合作期限原则上不低于3年，超过5年时必须重新招标确定承办大病保险的商业保险机构。大病保险合作期限内，经办合同可一年一签。

  第六章 基金运行

  第二十条 城镇居民大病保险基金运行遵循“收支平衡、保本微利”的原则。

  第二十一条 由市人力资源和社会保障局按照当年全市城镇居民大病保险预计征缴总额的20%，建立城镇居民大病保险调剂金，合理控制承办大病保险的商业保险机构盈利率，对结余及亏损建立相应的风险调节机制。

  第二十二条 承办大病保险的商业保险机构严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。

  第七章 结算服务

  第二十三条 医保经办机构、定点医疗机构与承办大病保险的商业保险机构要加强协作配合，完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行信息交换和数据共享。

  第二十四条 参保人在我市统筹地区内就医的，定点医疗机构应提供基本医疗保险和大病保险“一单式”即时结算服务;在异地就医的，医保经办机构与承办大病保险的商业保险机构应同步进行“一站式”即时结算。

  第八章 监督管理

  第二十五条 人力资源和社会保障行政部门加强监督检查，商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，保证及时赔付。

  第二十六条 城镇居民大病保险审查违规医疗费用，由医保经办机构所在地财政按10%-20%的比例安排奖励经费。

  第二十七条 城镇居民大病保险筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、服务质量、年度收支和协议签署等情况向社会公开，接受社会监督。

  第九章 附 则

  第二十八条 本办法实施细则由市人力资源和社会保障局制定,报市政府备案。

  第二十九条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

  第三十条 本办法自发文之日起施行。